现场调查：现场抽查急诊科的3个清创包，医院消毒供应中心的20个清创包，骨科外来器械和外科腔镜等各类器械包20个。
缺陷：包观察有液体的缺陷包空气中暴露12ｈ，将其不做处理重新包装后用另外的灭菌器灭菌判断器械表面液体珠性质。
走访检查：调查器械润滑剂是否符合国家要求，调查供应室相关人员的培训记录，润滑剂知识的知晓情况，使用润滑剂的具体操作，灭菌器检修运行参数是否正常，现场检查器械包装、装载、卸载和冷却的方法、时间是否正确。
根本原因分析：对可能引起器械表面出现油性物质的因素逐一列举，采用根本原因鱼骨分析法进行分析。
实验验证：指定专人操作，排除人为干扰因素，随机抽取医院污染的清创包、剖腹基本包进行实验，包装材料、包装方式、包内器械数量种类均一致，采用人工清洗操作或者机械清洗器清洗后包装灭菌。人工清洗流程包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、煮沸消毒、润滑剂浸泡1min和干燥柜干燥。人工清洗流程中的润滑剂采用连续使用7日、按说明书现配现用和现3倍浓度三种润滑方式进行实验。灭菌好的无菌包由双眼视力在1.0以上的专人在带光源放大镜下观测，有可见油渍视为不合格。
